Ból.

Terapeutyczne zastosowanie konopi.

Ból jest jednym z najczęstszych objawów choroby. Ból ostry jest zwykle skutecznie zwalczany za pomocą niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) i/lub opioidów, ale ból przewlekły jest często trudny do leczenia. Jeśli zapytać pracowników służby zdrowia o to, jakie schorzenie jest najtrudniejsze do leczenia, często wymieniany jest właśnie ból przewlekły. 

W swej naturze ból przewlekły jest doświadczeniem złożonym i wielowymiarowym. Na percepcję bólu wpływa nasza biologia, nastrój, środowisko społeczne i doświadczenia z przeszłości. Jeśli ty lub ktoś z twoich bliskich cierpi z powodu bólu przewlekłego, wiesz już, jak wielki jest to ciężar. Biorąc pod uwagę ciągłe wyzwania związane z leczeniem bólu przewlekłego oraz konsekwencje epidemii opioidów, lekarze zajmujący się leczeniem bólu i ich pacjenci poszukują skutecznych i bezpieczniejszych alternatyw dla opioidów, aby złagodzić ból [1].  

Jedną z takich alternatyw są adiuwanty. Adiuwant jest lekiem, który nie jest przeznaczony przede wszystkim do stosowania przeciwbólowego, ale może być stosowany w celu zmniejszenia bólu samodzielnie lub w połączeniu z innymi lekami przeciwbólowymi, osłabia mechanizm powstawania bólu i zapobiega lub leczy objawy niepożądane i objawy dodatkowe. Niektóre z tych leków są znane od dłuższego czasu, ale ich akceptacja zmieniała się i osłabła w miarę upływu czasu. Opracowano jednak nowe metody oddziaływania na szlak bólowy, a adiuwantowe leki przeciwbólowe ponownie zaczęły cieszyć się zainteresowaniem zarówno naukowców, jak i lekarzy, jako elementy multimodalnego podejścia do leczenia bólu. Rola konopi i ich składników, zwanych kannabinoidami, jako adiuwantowych leków przeciwbólowych w leczeniu szczególnie bólu przewlekłego jest przedmiotem długotrwałych dyskusji [2]. 

Przewlekły ból jest najczęściej wymienianym powodem stosowania medycznej marihuany i kannabinoidów. Aby kannabinoidy wywołały efekt fizjologiczny czy terapeutyczny, muszą współdziałać z naszym organizmem. W nim zaś jest układ endokannabinoidowy, złożony system, rozsiany po całym ciele, który bierze udział w kontroli i regulacji wielu procesów fizjologicznych w tym percepcji bólu. Obecnie wiadomo, że układ ten składa się z 4 składowych. Jedna z nich to związki naturalne wytwarzane w naszym organizmie czyli endokannabinoidy. Dodatkowo składa się z receptorów czyli miejsc w naszym organizmie z którymi endokannabinoidy się łączą, enzymów czyli białek odpowiadających za kontrolowanie właściwej ilości endokannabinoidów  w naszym organizmie poprzez ich biosyntezę, ale również ich degradację oraz niedawno odkryty mechanizm odpowiadający za tzw. wychwyt komórkowy endokannabinoidów.

Przez wiele lat zakładano, że kannabinoidy takie jak (-)-trans-Δ9-tetrahydrokannabinol (THC) i kannabidiol (CBD), wywołują analgezję, czyli działanie medyczne mające na celu zniesienie bólu, poprzez aktywację specyficznych receptorów układu endokannabinoidowego, w szczególności CB1, występujących głównie w ośrodkowym układzie nerwowym, oraz CB2, występujących głównie w komórkach zaangażowanych w funkcje immunologiczne. Jednak ostatnio obraz ten znacznie się skomplikował, ponieważ uznano, że kannabinoidy, zarówno pochodzenia roślinnego, jak i endogenne, działają jednocześnie na wiele celów bólowych w obrębie obwodowego i ośrodkowego układu nerwowego. Mimo iż kannabinoidy działają głównie poprzez receptory układu endokannbinoidowego, to mogą także wpływać na aktywność wielu innych receptorów, kanałów jonowych i enzymów. Badania przedkliniczne na zwierzętach, przyczyniły się do lepszego zrozumienia mechanizmów analgezji wywoływanej przez kannabinoidy i umożliwiły opracowanie strategii terapeutycznych w leczeniu bólu u ludzi. Mechanizmy analgetycznego działania kannabinoidów obejmują hamowanie uwalniania neuroprzekaźników i neuropeptydów z presynaptycznych zakończeń nerwowych, modulację pobudliwości neuronów postsynaptycznych, aktywację zstępujących szlaków hamowania bólu. Dodatkowo wiele dowodów wskazuje na to, że kannabinoidy mogą przyczyniać się do uśmierzania bólu poprzez działanie przeciwzapalne. Ponadto, niekannabinoidowe składniki konopi, takie jak terpeny i flawonoidy, mogą przyczyniać się do wzmacniania przeciwbólowego i przeciwzapalnego działania kannabinoidów [2].

Ból pleców i szyi.

Stwierdzono, że najczęstszą dolegliwością bólową w populacji pacjentów korzystających z leczniczej marihuany i kannabinoidów był ból pleców, przy czym najczęściej występował ból dolnej części pleców, ale istotne znaczenie miały również bóle w odcinku piersiowym i szyjnym. 

Badanie przeprowadzone wśród pacjentów leczonych medyczną marihuaną w trzech stanach USA wykazało, że u 64% z nich zdiagnozowano ból przewlekły. W tej grupie zdecydowana większość (91%), zgłaszała bóle pleców lub szyi. U 75% pacjentów stwierdzono, że medyczna marihuana jest skuteczna w leczeniu objawów [3,4]. 

W badaniu dotyczącym terapeutycznej roli marihuany i kannabinoidów, w leczeniu bólu pleców spowodowanego zwyrodnieniem dysku okazało się, że 65% pacjentów stwierdziło, że ich objawy „znacznie się poprawiły”, a 29% zgłosiło niewielką poprawę. Aż 76% osób było „bardzo zadowolonych” z terapeutycznego stosowania marihuany [3,5]. Konopie są szczególnie pomocne w przypadku bólu neuropatycznego, np. spowodowanego uciskiem dysku na nerw, a także w przypadku neurozapalenia. Konopie mogą przynieść ulgę w samym bólu, zmniejszyć stan zapalny, często ograniczyć ilość stosowanych leków opioidowych i pomóc w łagodzeniu skutków ubocznych innych leków, takich jak nudności, zawroty głowy czy zaburzenia żołądkowo-jelitowe [6].

Lecznicza marihuana i ekstrakty konopne bogate w THC zdominowały obszar leczenia bólu, ponieważ są skutecznym środkiem przeciwbólowym i są najbardziej znane. Obecnie CBD zyskuje coraz większą popularność w leczeniu bólu, co może, ale nie musi być uzasadnione. Nadmiernie przypisywana skuteczność CBD, w czystej postaci, w leczeniu bólu nie została jednoznacznie potwierdzona. ale wykazano natomiast skuteczność w przypadku bólu neurogennego lub zapalnego, gdy CBD było stosowane jako ekstrakt, czyli gdy był podawany w towarzystwie pozostałych składników konopi (kannabinoidów, terpenów). 

CBD wydaje się mieć właściwości przeciwbólowe i przeciwspastyczne [3, 7]. CBD wykazuje również obiecujące właściwości jako terapia choroby dyskowej. Zbadano to na modelu zwierzęcym. Śróddyskowe wstrzyknięcie CBD bezpośrednio po urazie znacznie złagodziło jego skutki [8]. 

Wiele badań wskazuje na to, że ekstrakty z konopi zawierające THC i CBD najlepiej radzą sobie z bólem i mają najmniejsze działania niepożądane, głównie związane z działaniami psychoaktywnymi THC. 

Nie zapominajmy o innych potencjalnych aspektach bólu pleców lub szyi, zwłaszcza po urazie, takich jak skurcze mięśni i stany zapalne. W ich przypadku konopie i kannabinoidy są bardzo skuteczne. 

Ból przewlekły.

Ból przewlekły jest stanem, w którym pacjenci często koncentrują się przede wszystkim na radzeniu sobie z bólem wykraczającym poza podstawowe schorzenie (schorzenia) będące jego przyczyną. W tym przypadku szukają pomocy w „leczeniu bólu”, który jest wieloczynnikowy. 

Konopie odgrywają na tym polu szczególną rolę ze względu na niezliczoną liczbę potencjalnych efektów, w tym, ale nie tylko, działanie przeciwbólowe, przeciwzapalne, antynocycepcyjne (nocycepcja to aktywność układu bólowego i oznacza, że pobudzane są włókna nerwowe, wyspecjalizowane w przewodzeniu bodźców bólowych a to przewodzenie jest przekazywane dośrodkowymi włóknami bólowymi z obwodu do mózgu), regulujące nastrój, rozluźniające mięśnie i synergiczne z opioidami. Przewlekły ból jest najczęstszym powodem, dla którego pacjenci stosują medyczną marihuanę i kannabinoidy. Ból przewlekły ma często złożony charakter i może być wynikiem działań nocyceptywnych, zapalnych, obwodowych i/lub scentralizowanych mechanizmów bólowych. 

Ból nie jest bólem, dopóki nie dotrze do mózgu. Mechanizmy działania kannabinoidów obejmują nie tylko szlaki kannabinergiczne, ale także oddziaływanie na wiele innych receptorów i wiele komórek nieneuronalnych [3, 9]. Konopie zwalczają ból przewlekły częściowo poprzez zapobieganie docieraniu obwodowych bodźców nocyceptywnych do mózgu.

Skuteczność CBD, THC i mieszanki CBD/THC w leczeniu bólu zależy między innymi od rodzaju bólu, nastroju pacjenta, tego, czy występuje synergia z opiatami i czy w grę wchodzą mechanizmy ośrodkowe czy obwodowe. W przeprowadzonym niedawno badaniu pacjentów stosujących konopie w leczeniu bólu odnotowano średnią redukcję o 3 punkty w 10-punktowej skali, przy czym najskuteczniejsze okazały się konopie bogate w THC [3,10].

W przypadku silnego lub przewlekłego bólu, który wymaga większych dawek, może się okazać, że obecność CBD przynosi korzyści w leczeniu bólu, zmniejszając tolerancję na THC, wzmacniając działanie THC, łagodząc objawy współistniejące lub łącząc wszystkie powyższe. W badaniu skuteczności, bezpieczeństwa i tolerancji CBD/ THC w proporcji około 1:1 w porównaniu z ekstraktem THC, u pacjentów z trudnym do opanowania bólem nowotworowym, w grupie THC stwierdzono nieistotną zmianę, natomiast w grupie CBD/ THC odnotowano zmniejszenie bólu o ponad 30% w stosunku do bólu wyjściowego. Ekstrakty zawierające THC i CBD wydają się najlepiej radzić sobie z bólem przy najmniejszych skutkach ubocznych związanymi z THC [3,11].

Ból neuropatyczny.

Leczenie bólu neuropatycznego jest jednym z zastosowań terapeutycznych konopi, które cieszy się dużym zainteresowaniem i stanowi jeden z niewielu obszarów badań nad konopiami, które zakończyły się badaniami klinicznymi. Ból neuropatyczny jest skutkiem uszkodzenia lub dysfunkcji obwodowego lub ośrodkowego układu nerwowego i często, choć nie zawsze, powoduje zmiany w odczuwaniu bodźców na obwodzie. Neuropatia obwodowa jest częstym schorzeniem, leczonym konopiami, zwłaszcza u osób starszych. Szczególnie bolesna i trudna do leczenia kategoria bólu neuropatycznego, złożony regionalny zespół bólowy (CRPS), również odpowiada na leczenie konopiami. Ze względu na specyficzność wiązania z receptorami CB1 i CB2, THC i CBD mają różny wpływ na ból. THC promuje antynocycepcję i hamuje pobudliwość neuronów. Wpływ CBD na ból jest słabiej poznany i nie udokumentowano jego przydatności w leczeniu bólu neuropatycznego, ale jest on skuteczny w przypadku bólu zapalnego. CBD może hamować hiperalgezję i może wspomagać funkcje endokannabinoidów poprzez hamowanie ich degradacji. W każdym razie, zarówno THC, jak i CBD wykazują obiecujące działanie w leczeniu neuropatii, nie tylko bólu [3,12,13].

Piśmiennictwo:

1.     Shafik B, CBD for chronic pain: The science doesn’t match the marketing. Harvard health blog. 2020; https://www.health.harvard.edu/blog/cbd-for-chronic-pain-the-science-doesnt-match-the-marketing-2020092321003.

2.     Vučković S, et al. Cannabinoids and Pain: New Insights From Old Molecules. Frontiers in pharmacology vol. 9 1259. 13 Nov. 2018, doi:10.3389/fphar.2018.01259.

3.     Malka D, Medical Cannabis Pearls for Clinical Practice. CRC Press. First edition published 2022.

4.     Piper BJ, Beals ML, Abess AT, et al. Chronic pain patients’ perspectives of medical cannabis. Pain. 2017;158( 7): 1373– 1379.

5.     Bhattacharyya M. Back pain due to degenerated disc: any therapeutic role of cannabis. Orthop Proc. 90( B): supp II. February 21, 2018. https:// online.boneandjoint.org.uk/ doi/ abs/ 10.1302/ 0301-620X. 90BSUPP_II. 0900224d Accessed March 15, 2020. Hill KP, 

6.     Palastro MD, Johnson B, Ditre JW. Cannabis and pain: a clinical review. Cannabis Cannabinoid Res. 2017;2( 1): 96– 104.

7.     Wade DT, Robson P, House H, Makela P, Aram J. A preliminary controlled study to determine whether whole-plant cannabis extracts can improve intractable neurogenic symptoms. Clin Rehabil. 2003;17: 18– 26. 

8.     Silveira JW. Protective effects of cannabidiol on lesion-induced intervertebral disc degeneration. PLoS One. 2014;9( 12): e113161.

9.     Russo EB, Hohmann AG. Role of cannabinoids in pain management. In: Deer R, et al. eds. Comprehensive Treatment of Chronic Pain by Medical, Interventional, and Integrative Approaches. New York, NY: Springer New York; 2013: 181– 197.

10.  Li X, Vigil JM, Stith SS, et al. The effectiveness of self-directed medical cannabis treatment for pain. Complement Ther Med. 2019;46: 123– 130.

11.  Johnson JR, Burnell-Nugent M, Lossignol D, et al. Multicenter, double-blind, randomized, placebo-controlled, parallel-group study of the efficacy, safety, and tolerability of THC:CBD extract and THC extract in patients with intractable cancer-related pain. J Pain Symptom Manage. 2010;39( 2): 167– 179.

12.  Rahn EJ, Hohmann AG. Cannabinoids as pharmacotherapies for neuropathic pain: from the bench to the bedside. Neurotherapeutics. 2009;6( 4): 713– 737. 

13.  Hill KP, Palastro MD, Johnson B, Ditre JW. Cannabis and pain: a clinical review. Cannabis Cannabinoid Res. 2017;2( 1): 96– 104.